下腔静脉滤器在急性肺栓塞管理中的应用
腔静脉滤器在急性肺栓塞管理中的应用
河北省胸科医院重症医学科 崔彤彤译 李宁校对
摘要
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种常见的心血管疾病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其发病率仅次于心肌梗死和脑卒中，居全球第三位。VTE的风险随着年龄的增长而增加，在老龄人群中引起了越来越多的关注。急性PE具有较高的发病率和死亡率，强调早期诊断和干预的必要性。本综述探讨急性PE的预后因素，根据血流动力学稳定性和是否存在右心室应变将其分为低危、中危和高危。及时分类对分诊和治疗决策至关重要。在当代，低危PE患者常使用直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACS）治疗并迅速出院进行门诊随访。中高危患者可能需要更高级的治疗，如系统溶栓、导管介入溶栓、手术取栓和IVC滤器置入。后者，特别是IVC滤器，已经见证了更多的使用，并不断发展，如可检索和可转换滤波器。然而，关于并发症和及时检索的需要引起了关注。本文就IVC滤器在急性PE治疗中的作用、适应证、类型、并发症及回收注意事项进行综述。围绕IVC滤器使用的持续争论，特别是在常规适应症较少的患者中，反映了进一步研究和数据的必要性。最近的研究表明，尽管滤器置入有并发症，但临床上有意义的结论很少，从而引发了对IVC滤器在PE病例选择中的适当和安全使用的讨论。该综述最后强调了当前的趋势，以及在未来急性PE管理中提高IVC滤器应用的潜在途径。
1.引言
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见心血管疾病。VTE的发病风险在40岁以后每10年翻一番，因此在人口老龄化的国家变得越来越重要。急性PE具有较高的发病率和死亡率，强调早期诊断和治疗。各种临床、血清学和影像学结果均有助于评估急性PE患者的预后。根据是否存在血流动力学不稳定和右心室应变，PE可分为低危、中危(或亚大面积)和高危。血流动力学不稳定的患者是指收缩压(SBP)低于90mmHg，或SBP较基线下降≥40mmHg，或需要使用降压药或血管活性药物来维持血压。在血流动力学稳定的患者中，如果没有右心应变的证据，可诊断为低危PE；而通过影像学、心脏生物标志物和/或超声心动图等评估存在右心应变的患者，则诊断为中危PE。当存在血流动力学不稳定时，PE被归类为高危。适当地将PE患者在就诊时分为高危、中危或低危，对早期分诊和治疗决策具有极其重要的影响。
目前，低危患者通常使用直接口服抗凝药(DOACS)治疗，并在病情允许的情况下，尽快出院进行门诊随访。肠外抗凝往往更适用于中、高危PE患者——尤其是那些具有高风险特征的高危PE患者和具有某些高风险特征的中危PE患者，这些治疗方法包括系统溶栓、导管介入溶栓、外科手术取栓、ECMO(体外膜肺氧合)和下腔静脉(IVC)滤器置入。有关这些疗法的临床应用数据仍然是通过大量正在进行的试验产生的，这使得PE的先进疗法成为全世界关注的话题。一些不太新颖但目前仍十分重要的治疗手段就是IVC阻断装置在PE患者中的应用。虽然IVC滤器并不直接针对急性VTE，但当栓塞源起源于滤器植入部位远端的静脉系统时，IVC滤器便可以起到预防急性大面积肺栓塞的作用。然而，较小的血块仍然可以通过过滤网的较大空间，并且在保持IVC通畅性和过滤器捕获所有血凝块的同时，这一过程仍是可接受的。这便引入了一个重要的差别，即在急性PE、已确诊的DVT患者，以及在成像中没有显示近端或远端静脉存在血栓的患者中，均应考虑到滤器的植入。尽管这个过程听起来很简单，但它需要将患者送到导管室、穿刺大静脉(颈静脉、股静脉或臂静脉)、临时制动患者、行X线检查、术后对血管通路部位施加压力，及偶尔需再入院以去除过滤器。不得不承认，该程序带来了医院和经济上的挑战，并可能使患者产生额外的不适感和焦虑。急性PE置入IVC滤器的适应证可分为经典的、公认的适应证和"扩展的"、不太统一的适应证。IVC滤器的使用更多取决于风险评估和患者基本情况的考虑，特别是在滤器放置的指征不太适用的情况下。经典的适应证包括具有抗凝绝对禁忌证的急性PE患者，或被认为具有抗凝死亡风险的高危PE患者，或具有抗凝并发症的VTE患者。更有争议的是，在有内科合并症的患者中使用IVC滤器被认为限制了他们的心肺储备，基于这一方面的考虑——这样的患者如果再患PE可能是致命的，因此，在没有常规适应证的情况下，这些患者IVC滤器的放置也是有指征的。
IVC滤器在早期提供了对病危的PE患者的保护，但随着时间的推移，长期风险和滤器并发症也随之增加。在IVC滤器的时间周期内，初始有利的风险/效益比变化为收益更少且风险更大，此时需要及时移除滤器。美国介入放射学学会(SIR)确立了IVC滤器明确的并发症和可接受的阈值。血管和介入放射学界相当关注在数周至数月内迅速移除可回收滤器，且这个时间窗因可回收滤器的类型而异。在早期的可回收IVC滤器中，一些设备有关于移除时机的建议，但目前的一代设备甚至许多早期的IVC滤器现在可以通过介入放射学技术安全地移除。重要的是，Johnson等人在预测IVC滤器的安全性和有效性(PRESERVE)试验中的研究结果表明，虽然IVC滤器的并发症确实发生，但具有临床意义的并发症在目前可用的滤器中十分罕见。即时恰当及不恰当的IVC滤器使用都伴有风险，但IVC滤器的使用在部分PE患者中仍发挥着一定作用。然而，由于缺乏该领域的高质量数据，这部分临床患者的选择仍受到很大限制。本综述旨在探索IVC滤器在急性PE管理中的可用数据，讨论影响当前决策的趋势，并强调可能潜在地增强IVC滤器在未来急性PE管理中发挥作用的机会。
2.IVC滤器的前世今生
从历史的角度来看，在LazarGreenfield应用IVC滤器（该滤器通过切断颈静脉或股静脉放置，并使用24Fr鞘）之前，在IVC周围放置夹子或缝线来分割IVC是通过手术进行的。而介入放射科医师(布朗大学多尔夫曼博士)采用经皮穿刺技术，从那时起，IVC滤器输送系统的尺寸大大减小，使得滤器置入变得更加容易，并且自1972年Greenfield滤器推出以来，IVC滤器在美国的使用稳步增加。2003年，FDA批准对3种永久性滤器进行改造，实现了经皮回收。目前，IVC滤器分为永久型和可选择型：可选择型包括临时型、可回收型和可转换型。可回收型IVC滤器有时也被称为临时滤器，经FDA批准用于永久或临时植入；但临时型滤器只能用于临时植入，不能永久使用。①临时型滤器为短期使用而设计，通过导管或电线悬挂。②当不再需要IVC滤器时，可转换型滤器可以转变为支架。③可回收型滤器像许多永久性设备一样，具有用于锚定的系留挂钩，但也具有用于后期检索的挂钩。图1描述了一些不同类型的IVC滤器。
图1 可供选择的不同类型IVC滤器
3. IVC滤器在急性PE管理中作用的演变：两个时代
对于IVC滤器使用的理解最好是建立在PE治疗进展的时间轴上。直到2010年左右，我们对IVC滤器在急性PE中的应用的最初理解是由一些有限的数据集驱动的，而这些数据集是在PE治疗方法仍十分单一时建立的。PE多学科护理团队的引入和PE导管技术的快速发展，共同推动了针对高危和中危PE患者更积极的治疗策略。随着临床认识和相关治疗策略的发展，不同剂量的溶栓治疗、导管介入、手术取栓和ECMO的使用都变得更加普遍。当然，在这后期产生的数据集与这些进展之前的年份产生的数据集是不同的。因此，我们将考察在这两个截然不同的时代产生的IVC滤器数据：早期的PE时代和当前的PE时代。
3.1早期的PE护理时代：以注册登记研究、临床试验和住院数据为指标
3.1.1早期的注册登记研究仅展示了有限的PE疗法
早期具有里程碑意义的PE试验是“国际肺栓塞合作登记研究”(ICOPER)。ICOPER是20世纪90年代中期开展的一项大规模、多中心、前瞻性的急性肺栓塞研究，在北美和欧洲的52个机构中纳入了2454例急性肺栓塞患者。该研究的结论是，PE仍然是一个重大的临床挑战，死亡率高(90天死亡率达12% ~ 14%)，并为未来涉及高风险PE患者的试验的规划提供了有价值的见解。真实世界急诊医学肺栓塞登记研究(EMPEROR)纳入了美国22家医院在2006-2008年连续26个月内，由急诊科门诊诊断为急性肺栓塞的患者。本研究共纳入1880例确诊的急性PE患者，研究结果表明这些患者具有较高的功能状态和较低的死亡率（1％）。它还强调了在ED中使用抗凝治疗的急性PE患者的管理欠规范，并鼓励更多的研究来改善这些患者的预后。EMPEROR和ICOPER登记研究的结果也提供了关于IVC滤器使用的重要信息。在ICOPER中，11例(10.1%)接受IVC滤器的患者在90天内均未出现复发性PE，10例(90.9%)至少存活了90天。他们表明，IVC滤器与90天死亡率的降低相关。在EMPEROR中，58例大面积PE患者(定义为SBP< 90mmHg)中有9例接受了IVC滤器，1817例非大面积PE患者(定义为SBP≥90mmHg)中有273例接受了IVC滤器。遗憾的是，没有进行亚组分析来研究IVC滤器的使用是否改善了死亡率。EMPEROR和ICOPER登记中心的报告均显示高危PE患者的系统溶栓治疗率较低。在ICOPER中，33例(30.5%)患者进行了溶栓治疗，1例(0.9%)进行了导管介入溶栓治疗，3例(2.7%)进行了手术取栓。在EMPEROR中，7例(12.1%)患者接受了系统溶栓治疗，无患者接受导管介入溶栓治疗，2例(3.4%)患者接受了手术取栓治疗。这种治疗风格与最近的一项研究分析形成了鲜明对比——最近的一项研究表明超过70%的高危PE患者接受了包括系统溶栓、导管介入溶栓和手术取栓在内的各种其他先进治疗方法。
3.1.2临床试验
早期评价IVC滤器使用的随机对照试验(RCT)较少，且受样本量限制。也许最重要的是PREPICII研究。在这一随机对照实验中，有200例稳定PE患者（且伴DVT或浅静脉血栓以及至少一个额外的高危标准）接受了可回收IVC滤器联合抗凝治疗；而199例患者仅接受了抗凝治疗。滤器置入后3个月和6个月的结果显示，接受IVC滤器的患者与未接受IVC滤器的患者相比，复发性PE、致命性PE和全因死亡率相当。PREPICII对接受抗凝治疗的患者IVC滤器的实用性评估有限；这有助于进一步巩固常规治疗方案，以避免在可接受抗凝治疗的患者中使用滤器，但无助于了解存在抗凝禁忌患者的适用性，而这些患者正是最常使用滤器的群体。其他局限性包括排除了不稳定患者、样本量较小、未进行亚组分析。PRESERVE试验是一项在美国54个地点进行的大规模、多专业、非随机的前瞻性临床研究，纳入了2015年至2019年间接受IVC滤器的1429名参与者。在基线和随访时（即使滤器已被移除）对患者进行评估，以确定IVC滤器的安全性和有效性。Johnson等人的PRESERVE试验肯定了IVC滤器的安全性，但在有效性方面面临挑战。局限性包括没有对照组，纳入了部分有抗凝史的患者，以及缺乏用于复发性VTE评估的常规影像学资料。本研究的设计妨碍了IVC滤器置入和医疗管理之间的直接比较，妨碍了对干预有效性的明确断言。Bikdeli等人进行了一项系统评价和荟萃分析，其中包括6项RCT和5项前瞻性观察研究，以进一步评估4204例PE风险患者中IVC滤器与非IVC滤器的安全性和有效性。他们的结论是，IVC滤器降低了再发PE的风险，但增加了DVT的风险，对PE相关死亡率和总死亡率均无显著影响。本研究亚组最能反映目前指南推荐的IVC滤器置入适应证。研究主要局限性包括：缺乏对照程序，并排除了所有回顾性研究，可能会对个别研究的结果产生潜在的偏倚，从而导致合并估计，并可能低估了腔静脉滤器相关并发症的发生率。
3.1. 3住院数据
早期的注册登记数据表明，IVC滤器可能对急性PE和某些高危特征的患者有用。Stein等对1979年至1999年美国国家医院出院调查(NationalHospitalDischargeSurvey，NHDS)数据库进行了分析，发现在21年的观察期内，各个医院接受IVC滤器置入的急性PE患者比例呈一致的线性增加。IVC滤器在急性PE管理中使用率的增加提供了一个丰富的数据集，以潜在回答有关IVC滤器在急性PE中临床实用性的问题。Stein等在一篇综述文章中评估了IVC滤器在稳定的急性PE患者中的效用。结果表明，接受肺栓塞切除术、接受溶栓治疗、治疗期间再次发生PE、患有实体肿瘤(特别是年龄>60岁者)、患有慢性阻塞性肺疾病(特别是年龄>50岁者)以及在老年(年龄>80岁)时受到PE影响的患者亚群，均表现出死亡率随着IVC滤器的置入而降低。
3.2 第二个时代：以新奇变化为标志
第二个时代是以一组临床和设备相关的进展为标志的急性PE患者的护理。这些介入工具、PE危险分层、定量溶栓策略、IVC滤器技术和休克管理的进步，为高、中危PE的诊断和治疗注入了新的活力，并促使人们重新评估PE患者IVC滤器的使用情况。PE的另一个重大变化是开发了更安全、更可靠的可回收IVC滤器。在此之前，一个患有VTE的患者若置入永久性的装置插入，可能会存留数十年之久。虽然滤器的发展可能降低了它们在VTE中应用的门槛，但困难在于如何确定从IVC滤器置入中获益最大的患者子集(图2)。
Secemsky等分析了630例高危和中危PE患者，发现尽管有严重出血事件，但先进的治疗方法与61%的死亡率降低独立相关。在这些患者中，37.9%的患者接受了下列先进治疗：IVC滤器(20.7%)、系统溶栓(4.7%)、导管介入溶栓(13.9%)、血管内抽吸取栓(0.9%)、外科取栓( 4.4% )或ECMO(2.1%)。更多先进的治疗方法正在被越来越多的研究和使用，将来也需要进一步的研究来确定它们的最佳使用指征。
PE领域的主要发展变化 | ||
（1）PERT护理模式 | （2）导管导向疗法 | （3）中、高危PE患者治疗的发展 |
2015：启动PERT联合PE注册登记处 2023：超过11，000名PE患者的数据 目标：
促进前瞻性临床试验研究 | 理由：
血管内治疗的快速 发展 |
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图2PE领域的主要发展变化
4.PERT及其他对于IVC相关研究的社会关注
PE反应小组（PERT）注册联盟是一个现代化的多中心注册中心，旨在适应不断发展的医疗保健格局，强调以价值为基础的系统，优先考虑质量、成本和患者体验等可衡量的方面。该注册联盟建立并促进了多学科PERT模式的护理提供。PERT联盟的早期出版物包括PE死亡率风险评分、风险分层和PE专家管理实践的研究。在参与的中心中观察到实践模式的变化，先进治疗的实施从16%-46%不等，30天死亡率从9%-44%不等。研究中观察到的临床实践差异强调了建立指南的紧迫性，以促进最佳护理，减少变异性，提高急性PE管理的整体质量。在PERT联盟的推动下，PE相关研究重新引起了社会的广泛关注，新的研究讨论了IVC滤器在急性PE中的作用。美国胸科医师学会、美国心脏协会和SIR已经发布了下腔静脉滤器置入指南。美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians）关于下腔静脉滤器植入的指南可能是最保守的，美国东部创伤外科协会也有创伤患者下腔静脉滤器放置指南。然而，患者群体的多样性及各种指南的不同建议使得很多学者对于使用IVC滤器的最佳时机及最佳人群的选择仍感到困惑。
5.探讨IVC滤器在不同急性PE患者中的作用
5.1高危和中危PE患者
目前尚无随机对照试验来评估溶栓治疗、肺栓塞切除术或下腔静脉滤器在高危PE（休克或需要呼吸机支持）患者中的疗效。在PERT登记的中危PE患者中，有32%接受导管介入溶栓治疗，7%放置了下腔静脉滤器；高危PE患者有37%接受导管介入溶栓治疗，25%接受组织型纤溶酶原激活剂全身溶栓治疗，12%置入下腔静脉滤器，14%接受体外膜肺氧合治疗。这些来自PERT联盟的发现指导了观察性研究的设计，旨在解决IVC滤器在急性PE管理中的适应症。重要的纳入/排除标准包括急性PE时患者的血流动力学状态（稳定或不稳定）和是否采用先进治疗方法（全身溶栓、导管接触性溶栓、血管内抽吸取栓、外科手术取栓或ECMO）。老年患者和复发性PE患者是有IVC滤器置入指征的特殊人群。下文将对支持IVC滤器在不同急性PE患者中使用的研究进行综述。尽管没有这样的RCT研究，但许多研究基于回顾性队列研究，利用大型政府和商业数据库的行政数据来探讨这些治疗方法在不同PE患者中的应用。
5.1.1接受溶栓治疗的患者
多项非随机研究表明，IVC滤器应用于接受溶栓治疗的中、高危PE患者，可改善患者的病死率。为了确定IVC滤器在急性PE管理中的作用，Stein等利用大型政府和商业数据库的管理数据，证明了当置入IVC滤器时，溶栓治疗的效果显著提高。具体来说，IVC滤器不仅在单独使用抗凝剂或肺栓塞切除术的情况下，而且在所有年龄段的高危PE患者中联合溶栓治疗时，均显示出降低院内全因死亡率的作用。研究表明，在入院当天或次日置入IVC滤器时，在降低死亡率方面的有效性尤为显著。这提示高危PE患者的最佳治疗方案涉及溶栓治疗与IVC滤器置入相结合，更是应尽早进行；Stein等认为，这种联合治疗方法对于所有高危PE患者都是值得推荐的，且不受年龄的影响。在一项单中心前瞻性研究中，Secemsky等人评估了急性PE患者的预后，并指出高危PE患者在住院期间死亡率最高，在出院时风险随之消失；然而，在中危肺栓塞患者中，出院后死亡风险仍持续存在。值得注意的是，包括IVC滤器在内的先进疗法在中高危PE患者中普遍使用，并显示出与较低死亡率的独立相关性，这一发现与其他研究一致。Stein等随后的一项分析强调了早期置入IVC滤器的重要性，并证明只有在第1次或入院第2天置入IVC滤器时，才可降低院内全因死亡率，且这一结果获益独立于溶栓治疗给药。有趣的是，一项单独的研究表明，在PE高危患者中考虑是否置入IVC滤器时，高龄不应成为限制因素。将这些较近期的研究与早期NIS数据库分析的结果相结合，为高危和中危PE患者IVC滤器的置入提供了更有力的论据。
5.1.2接受肺栓塞切除术的患者
美国胸科医师学会推荐在患者有溶栓治疗禁忌证、溶栓或导管介入取栓失败、或在溶栓效果出现之前可能导致死亡的休克状态下进行外科肺栓塞切除术。值得注意的是，三个跨越不同的时间段的回顾性队列研究均发现，在接受肺栓塞切除术的高危PE患者中，使用IVC滤器的患者死亡率较低。Stein等利用2010-2014年总理医疗保健数据库的数据进行回顾性分析，评估IVC滤器对高危PE患者和接受肺栓塞切除术的患者死亡率的影响。他们的研究结果表明，与未接受置入IVC滤器的患者相比，接受IVC滤器的高危PE患者表现出更低的院内全因死亡率和3个月全因死亡率。此外，在每个亚组中接受IVC滤器的患者中，在住院期间和3个月期间归因于PE的死亡率也较低。
5.1.3接受Ecmo或外科取栓术治疗的患者
高、中危PE患者可能是静脉-动脉(VA)-ECMO的获益人群，ECMO的一些潜在适应症包括有绝对溶栓禁忌证的患者、尽管溶栓成功但病情持续不稳定的患者，以及插管前稳定的患者。未来在高、中危PE患者管理中的潜在作用可能包括其作为桥接治疗的作用，直到进行抗凝、控制性溶栓或确定性介入治疗。2018-2021年，Liu等进行了一项前瞻性、单中心回顾性研究，其纳入了9例初始血流动力学稳定的接受VA-ECMO治疗的高、中危PE患者（伴或不伴经皮机械取栓），9例患者中仅2例(22.2%)接受IVC滤器治疗。他们的结论是，在这些患者中，实行ECMO优先策略是安全有效的。具体来说，他们认为VA-ECMO可以作为治疗的桥梁，特别是在高危PE不可行手术的情况下。迄今为止，由于在急性PE中需要VA-ECMO的情况很少，且ECMO在专业医疗中心的可用性受到限制，因此获得高级别的证据仍十分具有挑战性。目前手术取栓的死亡率约为10%，在特定的高风险病例中被认为是可以接受的。手术取栓的潜在适应症包括有溶栓绝对禁忌证的高危PE患者或溶栓失败的病例。目前，尚无手术取栓与导管介入取栓对比的高级证据，不过导管取栓技术的进步，在许多情况下可能会收获更好的结果，但仍需进一步研究。圣地亚哥地区的许多导管介入放射小组之间的非正式讨论表明，这些吸栓装置的使用越来越多，这表明患者的血流动力学得到改善、预后更好、可更早出院。然而，这种侵入性较强的治疗方法的最佳适应症仍然是一个争论的话题。相关病例报告建议在施行ECMO的高危PE患者中放置IVC滤器，且IVC滤器的置入应与ECMO拔管同时进行，以避免发生潜在的拔管风险。
5.2血流动力学稳定的急性PE
Stein等利用2010- 2014年的PremierHealthcare数据库证明，在接受溶栓治疗的血流动力学稳定的急性PE患者中，额外接受IVC滤器的患者院内全因死亡率更低；对于接受IVC滤器联合溶栓治疗的个体，从31岁及以上的所有年龄组都存在住院死亡率的降低。来自2009-2014年NIS数据库的结果显示，接受肺栓塞切除术并接受IVC滤器的血流动力学稳定急性PE患者有相似的益处，特别是在栓子切除术后的前4或5天内置入滤器者。来自1999-2014年NIS数据库的较旧文献显示，除非患者年龄超过80岁，否则没有实质性证据支持在稳定患者中置入IVC滤器可降低死亡率。尽管有上述这些积极的结果，但研究强调了一个令人担忧的趋势；接受IVC滤器的血流动力学不稳定患者比例呈下降趋势，在急性PE的稳定患者中置入滤器的患者数量最多。
5.3急性PE中的老年患者
在一项针对未接受溶栓治疗的血流动力学稳定的急性PE老年患者(年龄≥65岁)的调查中，一项针对医疗保险受益人群的全国队列研究发现，使用IVC滤器并没有降低30天的全因死亡率。然而，在随后Stein等人的评估中，他们利用来自NIS的更多最新数据得出结论，在以急性PE为主要或次要诊断的非常年长(年龄>80岁)的血流动力学稳定患者中，不论有无合并症，IVC滤器的使用均有效降低了死亡率。此外，Stein等的另一项研究发现，对于年龄>80岁且合并心力衰竭的血流动力学稳定PE患者而言，使用IVC滤器可降低院内全因死亡率。另一个可能在急性PE中从IVC滤器中获益的特殊人群包括PE合并实体恶性肿瘤的血流动力学稳定患者，特别是年龄大于60岁的患者。与未接受IVC滤器的患者相比，该亚组显示出更低的院内全因死亡率和3个月死亡率，且差异具有统计学意义。
5.4 PE复发的患者
2016年，一项纳入RIETE患者登记的队列研究显示，使用IVC滤器可降低在抗凝治疗期间反复发生PE的患者的死亡率；此外，Stein等利用总理医疗保健数据库的管理数据进行了一项为期6年的回顾性队列研究，他们的研究结果表明，在PE发生后的前3个月内再次发生PE的肺栓塞患者，如果在复发时置入IVC滤器，则死亡率降低。接受溶栓治疗或肺栓塞切除术或置入IVC滤器的稳定患者，相较未接受者死亡率也较低。该研究强调了IVC滤器在降低血流动力学稳定复发性PE患者死亡率方面的重要性，强调了与早期复发相关的死亡风险。这些研究报道的高死亡率表明，哪怕接受抗凝治疗，复发性PE患者的死亡率风险仍然很高，这些病例应尽量置入IVC滤器。
6.急性PE时IVC滤器的经典适应证和扩展适应证：专家组建议
Kaufman等进行了系统评价，共确定了34项研究，从而为指导IVC滤器置入的指南提供了证据基础。专家组由来自不同医学、外科和介入学会的知名专家组成，他们就急性PE的以下建议达成了一致。然而，他们的结论是，IVC滤器在急性PE中的疗效仍然存在争议，需要进行风险和获益的个性化评估。表1总结了IVC滤器放置的一些公认和潜在的优势。经典的适应证包括有绝对抗凝禁忌证的急性肺栓塞或尽管抗凝但仍有死亡风险的大面积肺栓塞患者。尽管可靠证据有限，但专家们的共识认为，对于急性PE和存在抗凝禁忌的患者，置入IVC滤器应作为可考虑的治疗方法之一，影响这一决策的重要因素包括患者的心肺状况、血流动力学稳定性以及抗凝禁忌证的预期持续时间。在大面积PE、血流动力学不稳定和/或需要呼吸机支持的患者中，专家组认为置入IVC滤器潜在的益处包括可能降低再发PE的院内死亡率，证明了对这一特定人群进行干预和选择患者人群的合理性。专家组的结论是，在这些情况下，IVC滤器的放置利大于弊，比如可减少短期PE复发和降低死亡率。
IVC滤器的公认优势 | IVC滤器的潜在优势 |
当栓塞源起源于滤器植入部位远端的静脉系统时，可预防急性大面积PE | 开发新的、更安全的IVC滤器可能会带来更大的临床获益并应用更广 |
经典适应症： ( 1 )急性肺栓塞患者，有绝对抗凝禁忌证； ( 2 )高危肺栓塞患者，抗凝治疗仍存在死亡风险； ( 3 )合并VTE及抗凝治疗并发症 | 扩展适应症： ( 1 )接受溶栓或取栓治疗的患者； ( 2 )心肺储备功能受限的急性PE患者； ( 3 )接受ECMO治疗的急性PE患者； ( 4 )血流动力学休克、需要呼吸机支持等不稳定状态下的急性PE患者； ( 5 )急性PE合并髂腔静脉或大的、游离的近端DVT患者 |
尽管有治疗性抗凝，但在复发性PE中的作用 | 在老年急性肺栓塞患者中的作用 |
表1 IVC滤器的公认和潜在优势
7.设计新颖的IVC滤器和检索程序
当前PE护理时代的技术进步已经不仅仅局限于孤立地治疗PE。目前，专家们正在不断努力改进IVC滤器装置、设计有效的回收方案，以改善急性PE患者的结局。这些进展是基于Johnson等人在正在进行的PRESERVE试验中的发现，其中主要的IVC滤器制造商都积极参与了该试验。
（1）新型IVC滤器
PRESERVE试验显示目前可用的滤器并发症较低：201个滤器中31个(15.4%)支架穿孔大于5mm，其中仅3个(0.2%)被认为具有临床意义，1421例患者中有7例(0.5%)发生滤器相关的围手术期不良事件。随访期间，93例(6.5%)患者发生VTE(没有一例是致命的)，包括DVT、PE和/或腔静脉血栓闭塞，而预防性放置支架后无PE发生。IVC滤器的进展涉及对滤器相关并发症的深入探讨和新型滤器的制造。Sentry和VenaTech模型等可转换和生物可转换滤器的发展避免了额外去除程序的需要，并解决了与留置滤器相关的潜在并发症，在滤器臂回缩和支架样并入其周围血管系统之前提供了对PE的临时保护。很多临床试验也报告了良好的转换率和较低的不良反应。此外，FDA批准的带有可折叠IVC滤器的三腔中心静脉导管可为危重症患者提供保护，但必须在出院前移除，以避免长期并发症的发生。随着滤器技术的不断发展，其适应证、安全性、有效性的判定也将随之发展。
（2）严格的IVC滤器回收程序及其有效性
IVC滤器使用在PE管理中的未来方向强调提高回收率和避免潜在的长期并发症的重要性。及时回收IVC滤器是多学科PERT旨在通过减少不必要的滤器使用、简化门诊随访和加快滤器取出来改善IVC质量的一项重要指标。安全回收的时间窗因过滤器亚型而异。美国FDA于2014年发布了基于IVC滤器相关不良事件报告的安全沟通，并建议置入医师考虑在血栓不再对患者构成风险时尽快取出滤器。在这份报告之后，许多操作者对IVC滤器的移除问题更加严肃，而对IVC滤器的推荐也较以前的水平下降。Johnson等人在PRESERVE试验中的发现肯定了IVC滤器在当代医疗实践中的安全性。在640例尝试取出IVC滤器的患者中，632例(98.8%)成功取出IVC滤器，其中620例(96.8%)为首次取出；仅1例患者在尝试滤器取出过程中死亡。同样地，DeGregorio等人在西班牙多中心真实世界注册中心(REFiVeC)进行了一项研究，报告了在没有重大并发症的情况下，经过调整后94.15%的全球回收率。提高回收率的努力应侧重于医生问责制，强调从业者只应在有强烈适应症时放置IVC滤器，而在不再有适应症时也有责任将其及时移除，这可以通过在滤器置入时设计良好并强制执行的后续计划来更好地完成。在高级回收技术中提高专业知识也是至关重要的，可接受的目标回收成功率为95%。最后，只有遵循基于多学科团队的方法，制定规范严格的方案以提高回收率并为患者提供高质量的护理才能奏效。
8.结论
影像学引导下经皮置入IVC滤器对于特定的急性PE患者而言是一种重要的治疗选择。然而，由于缺乏高质量的数据，其在各种临床场景中的推荐强度受到限制，这便是该领域持续存在的挑战。不同医学领域指南的多样性增加了对IVC滤器合理使用的不确定性，虽然谨慎对待IVC滤器降低死亡率的推论至关重要，但考虑到目前研究是依赖观察性数据进行的，且在这些急性PE患者的特定亚类中开展RCT的前景似乎遥遥无期，因此，基于回顾性队列研究的结果，以下问题仍需要仔细考虑：①积极置入IVC滤器是否更好地服务于患者；②在可以进行RCT之前是否应谨慎置入IVC滤器。